OBSAH
Někdy mohou nenápadné a drobné příznaky naznačovat vážné zdravotní problémy. Neměly by být podceňovány. Stojí za to je znát a včas kontaktovat lékaře. Navíc se mohou týkat lidí všech věkových kategorií.
Dysfagie (latinsky phagia – jíst, dys – s obtížemi) je porucha polykání, která ztěžuje jídlo a v extrémních případech jej znemožňuje. Tento příznak se na rozdíl od zdání u mnoha pacientů vyskytuje relativně často a může mimo jiné vést k dehydrataci a podvýživě. Proto je důležitý okamžitý zásah, včetně nutriční terapie.
Polykací akt se skládá z dobrovolně zahájené orální fáze a z faryngeální a jícnové fáze nezávislé na lidské vůli. První fáze spočívá v rozmělnění potravy, žvýkání a smíchání se slinami, aby mohla snadno projít jícnem. Potrava je jazykem posunuta do hltanu, poté se stáhne měkké patro a uzavře se hrtan (to zabraňuje zpětnému toku potravy nosem a možnému vstupu potravy do dýchacích cest). Potrava vstupuje do jícnu a díky peristaltickým vlnám do žaludku. Zpětný tok potravy ze žaludku do jícnu je zabráněn efektivní funkcí jícnového svěrače (dolního a horního).
Existují dva typy dysfagie:
- Orofaryngeální dysfagie (také známá jako horní, preezofageální dysfagie) - potíže nastávají před tím, než sousto dosáhne jícnu, několik sekund po jídle. Příčinou je v 80 % případů neurologický problém, méně často neoplastické změny v oblasti hlavy a krku.
- Jícnová (dolní) dysfagie - potíže nastávají, když sousto prochází jícnem. V 85 % případů je způsobena onemocněními trávicího systému. V rámci tohoto typu existují také:
- Mechanická dysfagie - způsobena příliš malým průsvitem jícnu a nesprávným poměrem velikosti sousta k šířce jícnu. Pokud je průřez jícnu menší než 25 mm, může se objevit dysfagie, zatímco dysfagie je trvalým příznakem, pokud průsvit jícnu nepřesahuje 15 mm.
- Funkční dysfagie - příčinou jejího vzniku je porucha peristaltiky (motility), tj. abnormální pohyb sousta jícnem do žaludku.
Příznaky dysfagie a rozdíly mezi odynofagií a hltanovým knedlíkem
Pacienti popisují příznaky dysfagie jako zastavení, přerušení nebo přilepení kousku potravy na stěnu jícnu. Mají dojem, že na cestě potravy do žaludku vznikla překážka. Navíc může dojít k problémům se zahájením aktu polykání (to platí u orofaryngeální dysfagie).
Dysfagie může být také doprovázena kašlem při polykání nebo nočním kašlem, říháním potravy nosem, chrapotem (trvalý chrapot bez současné rýmy), říháním nestrávené potravy, hlasitým polykáním nebo zápachem z úst. Zároveň je třeba poznamenat, že pacienti během polykání necítí bolest. Bolest při polykání se nazývá odynofagie. Dysfagie a odynofagie se mohou vyskytovat současně nebo nezávisle na sobě.
Pacienti nemají jiné potíže než polykání. Jako hltanový knedlík, dříve také hysterický globus (Globus hystericus), se označuje většinou pocit zúžení v krku, šimrání nebo pocit cizího tělesa v krku. Tento příznak však neovlivňuje akt polykání a obvykle není spojen s jinými příznaky nemoci. Diagnóza faryngu je stanovena pouze po vyloučení organických patologií v hltanu a jícnu.
Diagnostika dysfagie
Při diagnostice je důležité vést řádnou anamnézu a zjistit, o jaké potraviny se při dysfagii jedná, jak dlouho trvá a zda nastala náhle. Pokud ano, může to naznačovat tvorbu prstence v jícnu, např. Schatzkiho prstence – vláknitého prstence blízko spojení jícnu se žaludkem. Pokud se tento příznak zhoršuje, obtíže při polykání pevné stravy narůstají, mohou naznačovat maligní nádor nebo stenózu v rámci refluxní choroby. Stejně tak přítomnost změn v jícnu, které zužují jeho lumen: benigní, maligní, zánětlivé, vředové změny po ozáření, divertikly a intraezofageální prstence a membrány.
Dobře vedená anamnéza umožňuje správnou lékařskou diagnózu dysfagie až v 80 %. Dysfagie spojená s polykáním pouze pevné stravy pravděpodobně naznačuje mechanickou obstrukci. Na druhé straně dysfagie spojená s polykáním pevné i tekuté stravy může naznačovat svalové a nervové poruchy.
Dále by se při diagnostice mělo věnovat pozornost přítomnosti dalších příznaků, tj. pálení v jícnu, kašel, říhání potravy v závislosti na poloze těla nebo opakující se zápal plic.
Jedním ze screeningových testů, kterými lze rozpoznat pacienty s dysfagií, je test polykání vody (BSE-Bed-Side). Hodnocení polykání nebo testovací látka (např. Guggingův screening polykání (GUSS) nebo test polykání s objemovou viskozitou (V-VST)) v různých objemech. Další úrovní je test hodnocení rizika aspirace, hodnocení podle PAS škály – stupně pronikání kontrastu do dýchacích cest nebo FEDSS škály – riziko opakované intubace.
Příčiny dysfagie
Příčiny dysfagie jsou velmi složité a mohou ovlivnit mnoho aspektů fungování lidského těla. Patří mezi ně:
- onemocnění příčně pruhované svaloviny jícnu,
- neurologická onemocnění (např. mrtvice, Parkinsonova choroba, roztroušená skleróza, polyneuritida) – tento typ dysfagie se nazývá neurologická dysfagie,
- různé patologie v ústech a hrdle, krku a šíji,
- anomálie ve funkci horního jícnového svěrače,
- zvětšené lymfatické uzliny,
- onemocnění štítné žlázy,
- změny v osteoartikulárním systému krku,
- sklerodermie a s ní spojené kožní změny,
- neuromuskulární onemocnění (myastenie, botulismus),
- (Svalová dystrofie, dermatomyozitida, v rámci sarkoidózy, amyloidózy, při metabolických nebo steroidních myopatiích),
- těžko léčitelné infekce u pacientů s AIDS a výskyt Kaposiho sarkomu nebo lymfomů v průběhu tohoto onemocnění,
- úmyslně nebo neúmyslně spolknuté cizí těleso
- poruchy motility jícnu,
- Poškození struktury jícnu v důsledku intubace, nemoci, popálenin, operace nebo adjuvantní léčby (radioterapie),
- Léky: cholinolytika (butylbromid hyoscin), opioidy, tricyklika, antidepresiva, svalová relaxancia, anxiolytika.
Kromě toho náhlá ztráta hmotnosti, věk nad 50 let, zneužívání alkoholu a kouření zvyšují riziko dysfagie.
Komplikace při dysfagii
Nejzávažnější komplikace dysfagie jsou aspirace nebo dušení a aspirační pneumonie. Další komplikace mohou být častější intubace a tracheotomie pacienta (zejména na jednotkách intenzivní péče). Dysfagie také zvyšuje riziko úmrtí pacienta. Mezi další časté komplikace dysfagie a následné snížené příjmy potravy patří podvýživa a dehydratace, což vede k prodloužení hospitalizace, zvýšení nákladů na léčbu, horší prognóze a častějšímu propuštění do pečovatelských a léčebných zařízení.
Léčba dysfagie
Léčba dysfagie má za cíl zabránit aspiraci (dušení, náhodné vdechnutí při pití nebo jídle) a jejím komplikacím (včetně akutní obstrukce dýchacích cest). Léčba slouží k přizpůsobení, kompenzaci nebo rehabilitaci a závisí na závažnosti potíží s polykáním. Stačí mírná úprava stravy. V těžších případech může být nutné zvlhčovat nosní sliznici nebo používat umělý slin.
U neurogenní dysfagie může na rozdíl od jiných forem dojít k nadprodukci slin, která může způsobit dušení, což v extrémních případech lze zabránit pouze chirurgickým zákrokem. Jinou metodou léčby těchto příznaků je neurostimulace, např. metodou PES se provádí 10minutová stimulace po dobu 3 dnů.
Pod dohledem fyzioterapeuta můžete stimulaci polykacího reflexu ovlivnit i během jídla změnou polohy těla a umístěním hlavy vzhledem k tělu.
Užitečné je také přestat kouřit a pít kávu, protože negativně ovlivňují polykací proces, což vede k přílišné relaxaci dolního jícnového svěrače.
Farmakologická léčba dysfagie se provádí pouze při přítomnosti gastroezofageální refluxní nemoci nebo poruch tonusu jícnového svěrače v rámci jiných onemocnění.
V rámci dysfagie způsobené morfologickými změnami se používají endoskopické metody k rozšíření lumen nebo protetice jícnu, případně u neoplastických lézí brachyterapie.
Výživová terapie při dysfagii
Změna stravy u pacientů s dysfagií závisí na druhu nesnášené potravy. Pokud se zabýváme výskytem dysfagie v důsledku konzumace tekutých potravin, měla by být strava koncentrovaná. Dobře fungují v tomto případě na trhu dostupné přípravky, které mění konzistenci tekutin a vytvářejí jakýsi gel. Také koncentrování například džusů bramborovým škrobem nebo jednoduchá výroba želé v takových případech dobře funguje. Pacienti, u nichž se dysfagie vyskytuje v důsledku konzumace pevné stravy, by měli přijímat smíšené, rozmělněné potraviny s kašovitou konzistencí. V extrémních případech, například při potížích s polykáním, je bez ohledu na konzistenci stravy nutná výživa například přes jícnovou sondu. To je nezbytné k prevenci podvýživy a dehydratace a jejich následků, například delší rekonvalescence.
Podávané pokrmy by měly stimulovat receptory v ústní dutině a podporovat polykací reflexy. Jídlo podávané pacientovi by mělo být správně ochucené a aromatické, aby peristaltické reflexy dále stimulovalo vůní. Pozor, u pacientů s dysfagií v důsledku změn v jícnu by potraviny měly být aromatické, ale zároveň by neměly dráždit stěny jícnu. Také při potížích s polykáním po radioterapii je takový přístup nezbytný, protože příliš kořeněné pokrmy mohou pacienta podráždit a vyvolat zvracení, což dále zvyšuje riziko podvýživy. V každém případě by měla být teplota pokrmů mírná.
Také peristaltické pohyby způsobené cucáním ledových kostek, zmrazeného ovoce nebo žvýkaček mohou být užitečné.
Nutridrinky a další vysoce osmolární produkty vám umožňují dodat více kalorií v malém objemu a navíc mají konzistenci volného želé, což je ideální pro osoby s dysfagií.
Shrnutí
Dysfagie je lékařský termín pro mechanickou, funkční, neurologickou nebo strukturální poruchu polykání. Dlouhodobé potíže s polykáním jak pevné, tak tekuté stravy zvyšují riziko mimo jiné aspirace pneumonie, podvýživy, dehydratace, horší prognózy a měly by být předmětem lékařské konzultace. Základem léčby je změna stravy, koncentrování tekuté stravy a míchání a mletí pevné stravy. Cucání ledových kostek, zmrazeného ovoce nebo žvýkaček může pomoci. V případě neschopnosti přijmout dostatečné množství kalorií z konzumované stravy může být užitečné zavést přípravky s vysokou osmolalitou.
